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土

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状

况

原土地使用证号

房产证号

土地面积(m2)

原土地用途

原出让合同号

土地用途

土地权属性质

土地他项权利

利利

原建设项目

地块位置

镇（区） 村 (土名)

原使用年限

自 年 月 日起至 年 月 日止

土地四至

东至:

南至:

西至:

北至:

土

地

个

别

条

件

容 积 率

建筑总面积(m2)

建筑物高度(m)

建筑密度%

建筑物层数

申请土地状况

申请转让土地面积（m2）

交易单价(元/m2)

总价（万元）

地价评估报告书编号

评估地价(元/m2)

宗 地 号

图 号

申请理由

及要求

法人代表签名： 年 月 日（公章）