项目名称

土地用途

用地面积

平方米

土地现状

原批准用地文件号

地块位置

镇（区）　　　 村　　　小组　　 （土名）

界址点坐标

J₁

J₂

J₃

J₄

J₅

J₆

申请理由 （由用地单位填写）

　　法人代表：　 　年　　月　　日

国土资源分局审核意见

（盖章）

经办人： 负责人： 年 　月 日

资源规划科 办理意见

经办人： 负责人： 年 　月 日

局领导审批

负责人： 年 　月 日