申请人（委托人）

名　　　称

通讯地址

法人代表

职　　　　务

身份证号码

联系电话

代理人姓名

联系电话

开户银行

帐　　　　号

土

地

登

记

状

况

原土地使用证号

房产证号

土地面积

（m2）

其中：水田： 　 m2、旱地：　　　m2

果园：　 m2、鱼塘：　　　m2

山地： 　 m2、其它：　　　m2

土地权属性质

原土地用途

土地他项权利

土地用途

原建设项目

使用年限

地块位置

　镇（区）　　　　村　　　　　　　　（土名）

土地四至

东至：

南至：

西至：

北至：

土地个别条件

容积率

建筑密度％

建筑总面积（m2）

建筑物高度（m）

建筑物层数

出让底价（元/m2）

征地补偿费（元/m2）

地价评估报告书编号

评估地价（元/m2）

宗地号

图　　　　　号

申　请　理　由

及　要　求

法人代表签名：　　　　　　　　　　年　　月　　日（公章）