正(副)本 编号______( )_______
补 发 土 地 证 书
申 请 、调 查 、审 批 表
土地使用(所有)者_______________________________
通 讯 地 址_______________________________
申 请 日 期_______________________________
东莞市国土局制
申请表
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申 请 登 记 类 型
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申
请
人
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土地使用(所有)者
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权 利 人 性 质
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法 人 代 表
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身 份 证 号 码
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主 管 部 门
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代 理 人
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联 系 电 话
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申
请
登
记
内
容
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土 地 座 落
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地 号
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图 号
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权 属 性 质
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土 地 所 有 者
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使 用 权 类 型
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终 止 日 期
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土 地 类 别
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申报地价(租金)
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申报建筑物权属
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建 筑 容 积 率
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建 筑 物 类 型
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建 筑 限 高
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刊 登 报 刊
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登 报 日 期
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登 报 位 置
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补 发 类 别
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批
准
情
况
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土 地 用 途
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实
际
情
况
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土 地 用 途
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使 用 权 面 积
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M2
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使 用 权 面 积
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M2
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其中
共用
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总 面 积
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M2
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其中
共用
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总 面 积
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M2
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分摊面积
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M2
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分摊面积
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M2
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建 筑 占 地
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M2
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建 筑 占 地
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M2
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四
至
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东
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西
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南
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北
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土地证号
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总 字 第 号
东府
字[ ]第 号
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申请依据
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他项权利
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附
图
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↑北
比例尺：
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申
请
理
由
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（土地证书补发的原因，遗失的时间、地点、证明人、经过及本宗地权属是否有争议，是否正在抵押、担保、转让等）
申请人签章：
(如本申请表内容不实,由本人负法律责任) 年 月 日
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村(居)委意见
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(公章)
负责人： 年 月 日
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